附件1

第四批专精特新“小巨人”企业

申 请 书

企业名称（盖章）

推荐时间

推荐单位（盖章）

工业和信息化部制

填报说明

一、本申请书第一至第九部分由申请专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）线上填写后打印加盖公章。第十部分由推荐单位填写。

二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门（简称省级中小企业主管部门）。

三、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且至少三年内不得申请。

四、省级中小企业主管部门组织报送纸质材料，作为我部审核的工作依据。纸质材料应与在线填报材料一致。

五、省级中小企业主管部门须严格按照“第十部分”所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见，并加盖公章。

一、企业基本情况
企业名称
企业注册地	省 市（区） 县
通讯地址
邮 编
法定代表人
电话
手机
控股股东
实际控制人
实际控制人国籍
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于	□大型 □中型 □小型 □微型
所属行业	2位数代码及名称：
具体细分领域	4位数代码及名称：
企业类型	□国有 (合资 □民营 □外资
是否与现有“小巨人”企业存在控股关系	□否 □是，存在控股关系企业名称：
同集团内是否有其他生产相似主导产品企业获得认定或申报	□否 □是，获认定/申报企业名称：
上市情况

□无上市计划

□有上市计划

□已上市 （股票代码： ）

上市计划（如有，请填写）

1.上市进程：□ 未进行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申请

2.拟上市地：

□上交所 主 板 □上交所 科创板

□深交所 主 板 □深交所 创业板

□北交所 □境外
二、经济效益和经营情况
重要指标	2019年	2020年	2021年
全职员工数量	人	人	人
其中：研发人员数量	人	人	人
营业收入	万元	万元	万元
其中：主营业务收入	万元	万元	万元
主营业务收入增长率	%	%	%
净利润总额	万元	万元	万元
净利润增长率	%	%	%
资产总额	万元	万元	万元
资产负债率	%	%	%
上缴税金	万元	万元	万元
股权融资总额	万元	万元	万元
对应估值	万元	万元	万元
银行贷款	万元	万元	万元
境内债券	万元	万元	万元
境外债券	万元	万元	万元
近3年是否申请银行贷款	□否 □是 ，如是，请填写：

信贷满足率 %（企业获批贷款额度/贷款申请额度）；

所获得贷款主要用于下面哪些事项：

□日常生产经营 □扩大生产

□研发及技术改造 □海外分支机构运营及投资并购（可多选）
下一步融资计划	资金需求额： 万元；

计划融资方式：

□银行贷款 □股权融资 □债券融资 □上市融资 □其他
三、专业化
企业从事特定细分市场时间	年
主营业务收入占营业收入比重	%
近2年主营业务收入平均增长率	%
四、精细化
企业获得的管理体系认证情况（可多选）	□ISO9000质量管理体系认证 □ISO14000环境管理体系认证

□OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他 （请说明）
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）	□研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA

□运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 （请说明）
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)	□UL □CSA □ETL □GS

□其他 （请说明）
数字化赋能	业务系统是否向云端迁移	□是 □否
是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目	□是 □否
企业资产负债率	%
五、特色化
2020年	2021年
主导产品国际细分市场占有率	国际市场占有率: %	国际市场占有率: %
主导产品全国细分市场占有率	国内市场占有率: %	国内市场占有率: %
主导产品出口额	万元	万元
企业自有品牌个数	个	个
企业自有品牌销售收入	万元	万元
六、创新能力
研发机构建设情况

(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)	技术研究院	□国家级 个 □省级 个
企业技术中心	□国家级 个 □省级 个
企业工程中心	□国家级 个 □省级 个
工业设计中心	□国家级 个 □省级 个
院士专家工作站	□有 □无
博士后工作站	□有 □无
合作院校机构名称（3个以内）

1.

2.

3.

研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

相关指标	2019年	2020年	2021年
研发费用总额	万元	万元	万元
研发费用总额占营业收入总额比重	%	%	%
研发人员占全部职工比重	%	%	%
拥有与主导产品有关的I类知识产权情况	I类知识产权总数 项。

其中发明专利 项；植物新品种 项；

国家级农作物品种 项； 国家新药 项；

集成电路布图设计专有权 项。
近3年是否获得国家级科技奖励	□否 □是 如是，请填写：

年份 年，名称 ，排名
近3年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国50强企业组名单	□否 □是 如是，请填写：

年份 年，排名
七、产业链配套
所属产业链	□高端新材料，具体为________________________

□集成电路，具体为________________________

□高端软件，具体为________________________

□人工智能，具体为________________________

□5G新一代信息技术，具体为________________________

□航空航天装备，具体为________________________

□高档数控机床和机器人，具体为____________________

□海洋工程装备及高技术船舶，具体为_________________

□先进轨道交通装备，具体为________________________

□新能源，具体为________________________

□新能源汽车和智能（网联）汽车，具体为_______________

□电力装备，具体为________________________

□农业装备，具体为________________________

□高端医疗器械，具体为________________________

□其他，具体为________________________
是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”	□否 □是 如是，请填写

“补短板”的产品名称：

或填补国内（国际）空白的领域：

或替代进口的国外企业（或产品）名称：

说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，30字以内）：

主导产品是否为国内外知名大企业直接配套	□否 □是 如是，请填写

1. 2. 3.
八、主导产品所属领域
主导产品名称（中文）
从事该产品领域的时间（单位：年）
主导产品类别
行业领军企业

（3个以内）	1. 2.

3.
是否属于工业“六基”领域	□否 □是 如是，请打勾

□核心基础零部件 □核心基础元器件 □关键软件

□先进基础工艺 □关键基础材料 □产业技术基础
九、其他
作为主要起草单位制修订的已批准发布标准数量和名称	国际、国家、行业标准总数 项。

国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项。
名称： （请填写代表性标准，不超过5项）
获得相关部门认定的称号（有效期内）	1.高新技术企业 □

2.技术创新示范企业（国家级 □ 省级 □ ）

3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级 □ 省级 □ ）

4.智能制造试点示范企业（国家级 □ 省级 □ ）

5.绿色工厂 □ 6.质量标杆 □

7.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业 □

8.是否享受过国家首台（套）重大技术装备保险补偿试点政策 □

9.其他□ （请说明）。
境外经营情况	境外并购情况： □无

□有 总金额，具体情况：
境外设立分公司情况： □无

□有 出资总额，具体情况：
境外设立研发机构情况：□无

□有 出资总额，具体情况：
向境外支付专利使用费：□无

□有 总金额，具体情况：
近2年是否承担过国家重大科技项目	□否 □是 如是，请填写名称
近2年是否获得过国家级技术创新类项目	□否 □是 如是，请填写名称
企业总体情况简要介绍

（500字以内，

请勿另附页）	一、企业经营管理概况。从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。

二、企业主导产品情况。关键领域补短板，参与关键核心技术攻关等情况；属于产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。

三、企业获得的省级以上的荣誉或称号情况等。

四、是否属于工业稳增长和转型升级成效明显市（州）内企业。
真实性声明	以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）： （企业公章）：
十、初核推荐

（省级中小企业主管部门填写，加盖公章）
初核指标

(如符合，请在对应□ 后面

打“√”；如不符合，打“×”；如未勾选，视为不符合)

专业化

指标	截至上年末，企业从事特定细分市场时间达到3年以上 □ ；

2. 主营业务收入占营业收入比重不低于70% □ ；

3. 近2年主营业务收入平均增长率不低于5% □ ；
精细化

指标	至少1项核心业务采用信息系统支撑 □ ；

5. 取得相关管理体系认证，或产品通过发达国家和地区产品认证 □ ；

6. 截至上年末，资产负债率不高于70% □ ；
特色化

指标	主导产品在全国细分市场占有率达10%以上，且享有较高知名度和影响力 □ ；

8. 拥有直接面向市场并具有竞争优势的自主品牌 □ ；
创新能力指标	同时满足9、10、11项，或满足12、13中的一项视为满足创新能力指标要求。

9. 满足以下条件之一：

（1）上年度营业收入总额在1亿元以上的企业 ，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于3% □ ；

（2）上年度营业收入总额在5000万元—1亿元的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于6% □ ；

（3）上年度营业收入总额在5000万元以下的企业，同时满足：近2年内新增股权融资总额8000万元以上，研发费用总额3000万元以上，研发人员占企业职工总数50%以上 □ ；

10. 自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，设立技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工作站等□ ；

11. 拥有2项以上与主导产品有关的Ⅰ类知识产权，且实际应用并已产生经济效益 □ ；

12. 近三年获得国家级科技奖励，并在获奖单位中排名前三 □ ；

13. 近三年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国50强企业组名单 □ ；
产业链配套指标	14. 位于产业链关键环节，发挥“补短板”“锻长板”“填空白”等重要作用 □ ；
主导产品所属领域指标	15. 主导产品属于重点领域 □ ；
其他指标	16. 近三年未发生重大安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为 □ ；
省级中小企业

主管部门推荐意见

(必填，须盖章)	经初审核实：

该企业 符合□ 不符合□ 初核指标中的专业化、精细化、特色化、创新能力、产业链配套、主导产品和其他指标；

推荐意见：

同意推荐□ 不同意推荐□ 。

推荐单位（公章）：

日 期： 年 月 日

按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。

对照《统计用产品分类目录》，填写产品4位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。